289. 강직성 척추염

JOEL D. TAUROG / PETER E. LIPSKY

역 김성윤 한양대학교 의과대학 내과

척추관절염은 공통의 임상증상을 가지며 HLA-B27과 깊은 연관성이 있는 질환으로 병리적으로 유사한 관계가 있다. 대표적인 질환으로 강직성 척추염이 있으며, Reiter 증후군, 반응성 관절염, 건선관절염 및 척추염, 연소현 척추 관절염, enteropathic 관절염이 있다.

강직성 척추염

강직성 척추염은 주로 추체(axial skeleton)를 침범하는 원인 미상의 만성 염증 질환으로 말초관절과 관절 외 증상도 흔히 동반한다. 주로 20∼30대의 남성에서 빈도가 높고, 유럽에서는 MarieStrumpell disease 또는 Bechterew`s disease로 알려져 있다.

역학 이 질환은 HLA-B27과 깊은 관계가 있어 HLA-B27 양성률에 따라 환자발생에 지역적인 차이가 있다. 북미 caucasian인 경우 HLA-B27 양성율은 인구의 7%지만 강직성 척추염 환자의 90% 이상에서 HLA-B27 양성이다. 그러나. HLA-B27이 병의 심한 정도와 관계가 있는 것은 아니다. 인구 역학 조사 통계를 보면 HLA-B27 양성인 사람의 l∼2%에서 발병하며, HLA-B27 양성인의 다음 세대에서는 10∼20%에서. 일란성쌍생아의 60%에서 발병되는 것을 알 수 있다. 이것으로 유전적. 환경적 인자 모두가 병을 일으키는데 중요한 역할을 한다는 것을 알 수 있다.

병리 천장골염이 대표적인 초기 증상이다. 질병초기 중요한 변화로 임파구, 대식세포, 비만세포, 연골세포. 형질세포로 구성된 골막하육아조직이 형성된다. 먼저 얇은 장연골(iliac cartilage)의 변화가 일어나고 두꺼운 천연골(sacral cartilage)의 변화는 후에 나타난다 이 변화는 섬유화를 거쳐 골변화로 진행되며. 결국 관절 폐쇄가 일어나게 된다. 방사선적으로 골막하골 경화(Subchondral bony selerosis)와 함께 피질 미란에 의한 관절 간격이 넓어지고 계속적인 골미란으로 bony bridging과 골 융합(bony fusion)이 일어난다. 척추에서 추간판 섬유륜(annulus fibrosus of the disk cartilage)과 추골변연부(the margin of vertebral bone) 접합부위에 염증성 변화가 시작되고 섬유륜 외측부터 골화되어 syndesmophyte라는 골이 형성된다. 이 과정이 진행되면서 이웃한 추골이 연결되어 Bamboo spine을 이루게 된다. 또한 미만성 골다공증, 추골의 추간판측 미란(Romanus lesion). 추골의 Squaring도 나타나고 결국에는 결국에는 골단관절 침범에 의해 골 강직이 일어나게 된다.

말초관절에서는 활막증식과 임파구 침입. pannus 형성이 일어나지만, 류마티스 관절염에서 볼 수 있는 섬유소의 침착이나 궤양, 형질 세포 침투 등은 볼 수 없다. 건이나 인대가 골에 부착되는 부위에는 염증(골부착염 enthestis)이 자주 발생하며, 특히 이는 추골과 골반 부위에서 흔히 일어난다.

급성 전포도막염은 20%에서 관찰되며, 초기에는 조직학적 변화가 없지만, 재발시에는 홍채에 비특이적 염증반응 및 반흔과 혈관증가, 대식세포 증가가 나타난다.

일부에서는 대동맥 폐쇄 부전증이 생기고 Valsalva동 주위와 대동맥 판첨부의 비후가 발생하며, 섬유화의 진행에 의한 중격방향 확대로 심실 차단이 발생한다. 대장과 회맹판의 염증과 IgA 신증도 빈번히 발생한다.

병인론 강직성 척추염의 발생 기전은 명확하지 않으나 면역 매개 반응의 IgA증가와 급성기 반응성 단백질의 증가, 염증성 반응, HLA-B27과 깊은 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 장내 세균이 반응성 관절염과 염증성 장질환을 일으키는데 비해, 강직성 척추염을 일으키는 외부인자는 알려진바 없고, 다만 HLA-B27이 양성인 쥐를 대상으로 한 실험에서 척추염이 야기된다는 보고가 있는 점으로 볼 때 HLA-B27이 척추염과 깊이 연관되어 있다는 것을 알 수 있다.

임상양상 40세 이하의 성인. 특히 사춘기와 청년기 남성에서 첫 증상이 나타난다. 증상은 서서히 진행되는 요통으로. 주로 아침에 심하고 활동 후 호전되는 양상을 띤다. 질병이 진행되면 지속적이고 양측성인 요통으로 잠을 못 이룰 정도가 된다. 일부 환자에서 압통이 주 증상일 수 있는데, 주로 늑흉골 접합부위와 극돌기(spinous process), 장골릉(iliac crest), 대전자(greater trochanter), 좌골 조면(ischial tuberosity)에서 나타난다. 흉추나 흉곽 관절 침범 시에는 흉통이 발생 할 수 있고, 환자의 25∼35%에서는 엉덩이 관절과 어깨 관절염이 초기에 나타난다. 말초 관절염은 약 30%에서 비대칭성으로 생기며, 경추는 병이 진행된 후기에 침범된다.

전신 증상으로 급성 전 포도막염이 흔하고 이는 척추염 발생 이전에 나타날 수 있다. 보통 일측성이며 재밭이 빈번하고. 동통과 광감수성의 증가가 있다 대동맥 폐쇄부전으로 인한 울혈성 심부전 생길 수 있고. 대장과 공장의 염증이 빈번하지만 대개 증상은 나타나지 않는다.

이학적 검사로 염증의 진행 정도를 알 수 있는데 전굴극, 측굴곡, 요추신전(extension of lumbar spine) 등의 척추 운동이 제한되고 흉곽팽장도 감소된다. 척추 운동의 감소는 골 강직과 함께 척추 주위 근육의 경련통에 의해 발생한다.

요추의 전굴곡 정도를 측정하는 Schober 검사가 진단에 있어 가장 유용하다. 발꿈치를 모은 기립상태로 양쪽 후상장골극(posterosuperior iliac spine)을 연결한 가상선을 중심으로 위로 10cm 아래로 5cm 지점을 표시한 뒤. 환자를 전굴곡 시킨 상태로 양지점을 측정하였을 때, 5cm 이상 연장시는 정상이며 4cm 이하인 경우에는 요추 운동 감소를 시사한다. 또한, 남성의 4번째 늑간위나 여성의 경우 유방 바로 밑 지점에서 흡기와 호기시 흉곽 팽창 정도를 측정하여 5cm 이상이면 정상이고 강직성 척추염 환자에서는 이보다 감소되어 있다.

엉덩이 관절과 어깨관절이 침범되면 동통이나 운동장애가 발생 될 수 있다. 말초 관절에 대한 이학적 검사가 필요하나 병 초기에는 정상이다.

강직성 척추염 환자는 병 진행 경과에 따라 경한 경우에서부터 골 융합 및 심한 양측성 엉덩이관절염을 보이는 경우와 같은 심한 전신증상을 동반하는 등 다양한 상태의 환자가 있다. 병의 초기에는 동통이 지속적으로 나타나지만 병기가 진행하면 간헐적이고 악화와 완화가 반복되는 양상을 보인다. 척추염이 진행되고 syndesmophyte가 형성되면 특징적인 자세를 나타내는데. 요만곡증의 소실과 둔부위축및 후만곡이 증가되며 경추침범시에는 목이 전방으로 구부러지게 된다. 엉덩이 관절 침범시 굴곡구축이 생기고 이때 보상작용으로 인한 무릎관절의 굴곡이 나타나게 된다. schober 검사, 키검사. 흉곽팽창검사. 벽에 등과 말꿈치를 붙이고 시행하는 occiput to wall distance 검사 등으로 병의 진행 정도를 알 수 있다.

사춘기에 처음으로 발병한 경우는 예후가 불량하며 또한 엉덩이관절의 침범 비율도 높다. 여성에 발병한 경우에는 말초 관절염이 흔히 동반되나 척추 강직 등 심한 증상은 나타나지 않는다 척추는 강직과 골다공증으로 인해 약한 외상에도 쉽게 골절되며 경부 골절로 인한 전신마비도 생길 수는 있지만. 마비 증후군(cauda eguina syndrome)은 드물게 나타난다. 드물지만, 폐상엽에 섬유화가 발생될 수 있고, 이로 인해 Aspergillus 공동이 형성될 수 있다. 병이 진행되면서 대동맥 폐쇄 부전과 3도 방실 차단의 전도 장애가 증가하며, 전립선염과 amyloidosis도 생길 수 있다. 강직성 척추염은 완치되지 않고 일생 동안 지속되는 병이지만 보통 생명에는 지장이 없다. 그러나 드문 예로. 척추외상과 상부 위장관 출혈. 대동맥 폐쇄부전증 호흡부전, amyloid성 신증의 합병증이 발생하면 생명이 위태롭다. 항염증제가 발견되기 이전에는 X-ray치료에 의한 백혈병으로 사망한 보고도 있다.

검사 소견 진단에 특별한 검사는 없다. HLA-B27은 미국 혹인의 경우 50%에서만 양성인 경우를 제외하고는 강직성척추염 환자의 90%에서 양성이다. 대부분에서 적혈구 침강속도와 C-반응 단백이 증가되고 정적 혈구 정색소성 빈혈과 IgA 증가. 증상이 심한 경우 alkalinephosphatase가 증가가 나타난다. 류마티스 인자와 ANA는 다른 질환과 합병되지 않는 한 음성이다. 흉곽 운동 이상에 의해 폐기능 검사에서는 폐활량 감소와 함께 기능적 잔류 용량(functional residual capapcity)의 증가 소견을 보이나 환기기능은 정상이다.

방사선 소견 거의 모든 환자에서 천장골염이 나타난다. 초기에 골막하골의 피질 변화가 시작되고 병이 진행되는 과정에서 미란과 경화가 생기며 관절강의 위확장(psendowidening)이 나타나게 된다. 그후 섬유화와 골화과정을 거쳐 결국 관절은 폐쇄되고. 병의 진행과 함께 요추의 요만곡이 소실되며 추체 앞부분 염증으로 인한 골경화의 발생으로 추체의 squaring 이 나타난다. 섬유륜의 표면층(superficial layers of the annulus fibrosus)이 석회화되면  syndesmophyte가 형성되고 정면과 측면의 추체는 서로 융합하게 된다. 컴퓨터 촬영이나 자기공명검사로 병의 초기에도 진단이 가능하지만. 이 검사는 일반적인 진단 검사로 이용되지는 않는다.

진 단 병이 어느 정도 진행되기 전까지 진단이 쉽지 않다. 최근에는 modified New York 진단기준(1984)이 진단에 널리 이용되는데, 진단기준은 (1) 염증성 배통 경력. (2) 정면과 시상면으로의 운동장애 (3) 연령과 성별에 따른 상대적인 흉부팽창 장애 (4) 명확한 방사선적 변화로 이 중에서 방사선 변화를 포함하여 그 외 세가지 항목 중 한가지 항목이 해당되면 진단이 가능하다.

전형적인 증상이 있고 HLA-B27 양성인 환자로 X선 변화가 없는 경우를 추적해보면 시간이 경과하면서 서서히 X선 변화가 나타나는 것을 알 수 있다 이것으로 HLA-B27이 진단에 꼭 필요한 검사항목은 아니지만 X선 변화가 없는 경우에는 중요한 요소로 작용된다는 것을 알 수 있다.

강직성 척추염은 다른 배통을 일으키는 질환과 구별이 필요하며. 이 질환의 특징적인 소견은 (1) 40세 이하의 연령에서 발생. (2) 서서히 진행되는 양상 (3) 3개월 이상 지속되는 동통. (4) 조조 경직 (morning stiffness) (5) 운동에 의해 호전되는 동통 등으로 퇴행성 관절염과 대사이상, 감염, 악성질환으로 인한 관절염 등의 배통과는 구별될 수 있다.

Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis(DISH)는 척추 주위 인대의 석회화로 인해 생기는 질환이다. DISH는 퇴행성 관절염의 변형으로 생각되지만. 가동관절(diarthrodial Joints)에는 생기지 않고 주로 척추 전방 인대를 침범하여 척추 전방면에 flowing wax 모습을 나타낸다. 그러나. 추체와 새로 형성된 골 사이는 방사선에 투과성이 있어 척추염 때 생기는 연변 골돌기체(marginal osteophyte)와 구별할 수 있다. 또한 추간판이 완전하고. 천장관절및 골단관절(apophyseal Joints)이 유지되어 강직성 척추염과는 구분된다. DISH는 중년이나 노년의 남성에서 흔하고. 대부분 환자가 증상이 없지만 근골격의 강직이 있을 수 있다. 또한 DISH는 나타나는 증상에 비해 방사선적 변화가 훨씬 심하다.

치 료 기능적 자세 유지와 함께 운동장애를 막기 위한 운동요법과 항염증제 치료를 시행한다. 그러나 투약이 병의 진행정도를 차단하는지의 여부는 확실하지 않다. 많은 비스테로이드성 항염증제가 동통과 강직을 줄인다고 보고된 바 있지만 1일 1회 75mg indomethacin 투여가 가장 좋은 효과를 나타낸다. 1일 200∼400mg의 phenylbutazone이 추천되기도 하지만 재생 불량성 빈혈과 무과립증 등 심한 부작용을 나타낼 수 있어 어떤 약제에도 효과가 없는 심한 강직성 척추염에만 사용된다. 최근에는 Sulfasalazine 1일 2∼3g이 염증과 말초 관절 증상을 줄인다고 하여 추천되고 있으며. 말초 관절증상에는 엽산 길항제인 methotrexate가 효과적이라는 보고가 있다. Gold와 penicillamine. 면역억제제. 부신피질 호르몬은 거의 효과가 없다. 간혹. 항염증제에 반응이 없을 때는 경우에 따라 국소적 부신피질 호르몬이 도움이 될 수가 있다. 지속적인 고관절 동통과 강직이 있으면 고관절 대치술이 필요하며 일부 환자에서는 척추의 굴곡변형과 환추축성 아탈구(atlantoaxialsubluxation)도 수술로 좋아진다. 포도막염은 부신피질 호르몬이나 산동제로 치료하고, 심장질환은 인공 심박동기나 대동맥판 대치술이 이용되기도 한다.